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选用降糖药,要不要考虑患者的体重问题

2019-11-19 00:51:41医脉通
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核心提示: 2型糖尿病患者的综合控制目标中不仅仅包含血糖、血压和血脂这些指标,还有对患者体质指数(BMI)的管理,BMI应该控制在24.0kg/m^2以下,因为超重和肥胖不仅仅是糖尿病的危险因素,也会影响血糖达标。


  2型糖尿病患者的综合控制目标中不仅仅包含血糖、血压和血脂这些指标,还有对患者体质指数(BMI)的管理,BMI应该控制在24.0kg/m^2以下,因为超重和肥胖不仅仅是糖尿病的危险因素,也会影响血糖达标。

  体重与饮食管理

  对于超重和肥胖的糖尿病患者需要做好体重管理,而饮食营养干预是重要的手段之一。在医学营养治疗中控制每日总能量摄入,争取在3-6个月减轻体重的5%-10%,而对于消瘦患者则需要通过合理营养计划恢复并长期维持理想体重。

  降糖药与体重增加

  除了饮食因素之外,还应该加强运动,而糖尿病患者日常服用的降糖药物亦对体重产生一定的影响。其中最值得一提是便是胰岛素。

  胰岛素:最直接的降糖药物,然而在使用中也存在一定的不良反应,在胰岛素治疗过程中需要谨防低血糖的发生,其中就可能是剂量过大,或者胰岛素剂量和主食量不匹配引起的。临床上,对于胰岛素的低血糖反应强调地较多,也有相应的应对措施。

  对于使用胰岛素的患者来说,还需要注意体重增加的问题。胰岛素治疗一段时间以后,患者往往会有体重增加的情况。这是因为胰岛素不仅可以促进葡萄糖的吸收,还可以促进脂肪及蛋白质的合成,而且,由于血糖得到了有效控制,营养吸收也随之改善,容易导致体重增加甚至肥胖。还有的患者因为担心低血糖发生,会刻意加餐,补充食物,从而导致摄入能量过多,导致体重增加。甚至有的患者不太注意科学饮食,如果每一餐吃多了,便自行增加胰岛素用量,也会导致体重增加。

  促胰岛素分泌剂:从口服降糖药的作用机理来分,可以分为促胰岛素分泌剂和其他作用机制药物,前者主要是通过促进胰岛素分泌来发挥降糖作用的,主要有磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂,其中磺脲类、格列奈类药物对体重有增加的作用。而DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加。

  其他降糖药物:这类药物有双胍类、噻唑烷二酮类(TZDs)、a-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂,其中TZDs类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,其常见的不良反应有体重增加和水肿,因此,对于体重超标的糖尿病患者,尽量避免这类会增加体重的降糖药。

  对于使用胰岛素的患者,我们要教育患者谨防低血糖,同时也要告诉患者规律饮食和运动,不宜随意增加零食摄入,体重的增加会导致胰岛素抵抗,减弱药物疗效,最终导致血糖控制变差。

  降糖药与体重降低

  除了增加体重的降糖药之外,还有一类降糖药可能明显降低体重,在减重药物中甚至也占有一席之地,在降糖的同时,改善体重,对超重肥胖的糖尿病患者来说,是不错的选择。

  二甲双胍:这种拥有悠久历史的降糖药价廉物美,不仅能有效降糖,还可以减轻体重,这主要和其改善外周胰岛素抵抗的作用机制相关。然而二甲双胍的疗效与体重无关,对于体重偏低的患者亦可以使用,但需要通过饮食调节改善营养状况。

  GLP-1受体激动剂:该药通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用,艾塞那肽和利拉鲁肽是这类药物的代表,均需皮下注射。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性食欲抑制来减少进食量,因此这种药物在降糖的同时能明显降低体重。此外,这种药物最终治疗时常有胃肠道症状(如恶心、呕吐等),这方面也会降低摄食量,减轻体重。

  SGLT-2抑制剂:在肾小管中负责糖回吸收的物质叫“钠-葡萄糖协同转运蛋白2”,简称SGLT-2。SGLT-2主要分布在肾脏近曲小管S1段,是一种低亲和力、高转运能力的转运体,其主要生理功能是完成肾小球滤出液中90%葡萄糖的重吸收。SGLT-2抑制剂通过抑制SGLT-2,减少肾小管对葡萄糖的回吸收,大量的糖就从尿中排出,从而达到降低血糖的目的。这种药物也有明显降低体重的作用。

  降糖新药中GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂都能明显降低患者体重,同时对内脏脂肪也有改善作用。

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